妇产基本功 | 先露异常的几种类型，你都知道吗？
面先露面先露时，胎头过度仰伸，枕部和胎背接触，从而使下巴 （颏）处于先露位置（图 23-6）。
面先露时，根据胎儿面部和母体耻骨联合的位置关系，可分为颏前位或颏后位。尽管许多颏后位是持续性的，但即使在分娩后期也多能自发地转为颏前（Duff，1981）。
如果颏后位没有转为颏前位，胎儿额头（前囟）会被压向产妇耻骨联合。这种胎位妨碍了胎头在分娩过程中为适应产道而进行的必要屈曲动作。因此， 除极早早产儿外，颏后位是无法经阴道分娩的。
面先露是通过阴道检查和触诊到的面部特征进行诊断的。一些臀位可能被误认为是面先露。当触到的是肛门，可能被误认为是胎嘴，触到两侧的坐骨结节可能被认为是突出的颧骨。图 23-6 面先露，枕部位于头部杠杆的长轴端，下颏在后方。除非下颏向前方旋转，否则不可能经阴道分娩。源自《威廉姆斯产科学，第 25 版》 处理 骨盆正常且产程进展有效时，通常能成功经阴道分娩。为避免损伤胎儿面部及眼部，最好使用外部设备对胎心进行监测。当骨盆入口有一定程度的狭窄时， 足月大小的胎儿面先露较常见，这是剖宫产指征。试图徒手将面先露转为顶先露， 徒手或用产钳将持续性颏后位转为颏前位，行内倒转和牵引术是很危险的，不建议采用。额先露这种先露方式极为少见，胎头的眼眶隆起缘与前囟之间的部位在骨盆入口处， 可诊断为额先露。
图 23-8 源自《威廉姆斯产科学，第 25 版》如图 23-8 所示，胎儿头部姿势位于枕部完全俯屈（枕先露）和面部仰伸（面先露）时的中间位置。额先露持续存在的情况下，除非胎头过小或骨盆非常大，否则胎头不能衔接和进行分娩。
胎儿很小而骨盆很大时，分娩通常较为容易；但当胎儿很大时，分娩则很困难。这是因为只有胎头发生明显变形，使枕颏径缩短，或俯屈成枕先露或仰伸为面先露时，胎头才可能衔接入盆。持续性额先露如经阴道分娩，均会造成胎头变形，有时变形非常严重，使胎儿前额上方出现产瘤，前额变得突出并呈方形， 而枕颏径缩短。出现额先露，分娩方式取决于最终的先露状态。如果额先露持续存在，经阴道分娩的可能性很小，除非胎儿过小或产道非常宽。额先露的处理原则可参照面先露。横位横位是指胎体长轴和母体长轴近乎垂直的一种胎方位。当两个长轴所形成的夹角是锐角时，即为斜产式。斜产式通常只是暂时的，因为分娩时通常为纵位或横位，斜位在英国被称为「不稳定的胎位」。横位时，胎肩通常位于骨盆入口上方。胎头抵于母体一侧髂窝， 胎臀位于另一侧髂窝。此时即为肩先露，由肩胛骨与母体的位置关系确定是肩左位或肩右位。无论肩左位还是肩右位，胎背都有可能朝前或朝后、朝上或朝下，通常将各种肩先露以背前或背后来区分（图 23-9）。图 23-9 Leopold 横位触诊法，肩右前位 源自《威廉姆斯产科学，第 25 版》
横产式往往仅依靠腹部检查就能准确诊断。其表现为母体腹部异常增宽，而子宫底仅稍高于脐，明显小于实际孕周大小。在宫底部不能触及胎头或胎臀，而在母体髂窝处触及胎头，在另一侧触及胎臀。胎背的位置非常易于识别。当胎背位于前方时，平坦较硬的背部横跨腹前方。胎背位于后方时，孕妇腹部可扪及不规则重叠的胎儿小肢体。在分娩初期，阴道检查过程中如能触及胎儿胸部，便可感觉到排列成行的肋骨。随宫口进一步扩张，可辨别出胎儿胸廓对侧的肩胛骨和锁骨。腋窝位置相对应的母体侧为胎儿肩部所处的方向。 处理 原则上，横位是剖宫产的指征。在临产早期或临产前胎膜完整时， 无其他剖宫产指征，可试行外转胎位术。若徒手转胎位法使胎头进入骨盆，应保持此胎位， 经过若干次宫缩后，使胎头固定入骨盆。横位剖宫产时，子宫下段不能触及胎头或胎臀，选择子宫下段横切口较难娩出胎儿，尤其胎背处于前位时，因此，可行子宫体部纵切口。复合先露在复合先露中，胎儿肢体下降与胎先露处于同一水平，并同时先露于骨盆腔内（图 23-11）。帕克兰医院统计结果显示超过 7 万例的单胎分娩中，复合先露仅 68 例，发生率为 1/1 000。包括早产在内的多种原因致使胎头不能完全充填骨盆入口，进而引起复合先露。通常情况下，随先露一并下降的部分胎儿肢体多不影响正常分娩。胎儿上肢与胎头复合先露时应密切观察，以确定随着胎头下降，上肢有无从产道缩回。如果未能缩回并阻碍胎头下降，则应向上轻推脱出的上肢，将其回纳，同时经腹壁下压胎头，迫使胎头下降。一般情况下，复合先露合并早产、脐带脱垂、产伤时可致围生儿病死率增加， 但严重的前臂损伤较为罕见（Kwok，2015；Tebes，1999）。图 23-11 复合先露。A. 胎儿左手位于顶骨之前。随产程进展，胎儿及手臂可能会从产道缩回， 而胎头以正常速度下降。 源自《威廉姆斯产科学，第 25 版》
